<별지 1>

도시가스요금 경감요청 신청서
성명 및 연락처			(집 : , 핸드폰 : )
접수관리번호
고객유형			□ 개별난방 대상자					□ 중앙난방(공동주택) 대상자
공동주택명
고객번호 (납부고지서상)
주 소 (주민동록지)
신 청 구 분 □ 생계급여 □ 의료급여 □ 주거급여 □ 교육급여 □ 장애인(□ 장애정도가 심한 장애인, ‘19.07.01일 이전 1급 ~ 3급) □ 국가유공자(□1급, □2급, □3급) □ 5.18민주유공자(□1급, □2급, □3급) □ 독립유공자(□본인, □수급권자) □ 차상위계층(□자활사업참여자, □본인부담경감 대상자, □ 장애수당받는자, □한부모지원가정, □ 확인서 발급대상) □ 다자녀가구(자 또는 손이 각각 3인 이상)
경감대상자		성명			(다자녀의 경우 세대주)		주민등록번호		(다자녀의 경우 세대주주민번호)
세대주				자녀수(다자녀)			자격취득일		년 월 일
세대주와의 관계			□본인 □배우자 □부모 □자녀 □가족 □동거인 □기타
<공통사항> “사회적배려대상자에 대한 도시가스요금 경감지침” 별표 1의 경감대상자로서 위와 같이 가스요금 경감을 신청합니다. - 전자정부서비스를 통한 자격확인 후, 경감자격 미대상시 부당하게 경감받은 금액은 반환함에 동의합니다. - 이사·사망·수급해지 등 변동사항이 발생하는 경우에는 그 변동내용을 전남도시가스사에 통보하겠으며, 통지누락으로 부당하게 경감받은 경우 이를 반환하고, 정상요금 과의 차액에 시중 은행의 일반자금 대출연체 이자율에 부당하게 경감받은 기간을 고려하여 산정한 금액을 추가로 납부하는데 대하여 동의합니다. ※ 중앙난방 공동주택에 거주하는 신청자는 공동주택 관리사무소 또는 지역 도시가스사에 고객번호를 문의하시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) (전남도시가스 대표이사) 귀하

◇ 구비서류

※ 전자정부를 통한 고객개인정보 수집에 동의하실 경우 아래의 전자정부로 열람 가능한 서류는 제출을 생략합니다.

제출 여부	구 분	구 비 서 류
제출생략 가능서류	공통서류	- 주민등록등본
	장애인, 생계 ‧ 의료 ‧ 주거 ‧ 교육급여 수급자, 유공자, 차상위계층 등	- 장애할인(복지카드 또는 장애증명서) - 생계, 의료, 주거, 교육급여 수급자 증명서 - 국가유공자(5.18)할인(국가유공자증) 1-3급 - 독립유공자 또는 수급자 할인(독립유공자증, 수급자증) - 차상위계층 요금할인(차상위계층확인서)
제출필요 서류	다자녀가구	- 다자녀가구의 경우 만18세 미만의 “자(子)” 또는 “손(孫)”의 확인이 주민등록표상 불가능할 경우 “가족관계증명원”
	장애 외국인	- 장애인의 경우 외국인등록증(사실증명) 또는 국내거소신고증(사실증명)

◇ 안내사항

① 가스요금할인은 이사 등으로 주민등록 주소지가 변경되는 경우 반드시 도시가스사에 통지 하여 이전 주소지 적용건을 해지한 후 새로운 주소지로 관할 도시가스사에 재신청 하셔야 계속 적용이 가능합니다.

② 외국인은 신청일 이후 체류기간이 만료되는 경우 변동사실을 관할 도시가스사에 통보해야 합니다.

첨부 : 개인정보활용동의서 1부.

<별지2>

도시가스요금 경감요청 신청 개인정보 수집/이용·제공 위탁 동의서

전남도시가스는 산업통상자원부의 사회적배려자 경감지침에 의거 도시가스요금 경감을 위해 최소한의 필수 개인정보를 처리하고 있습니다. 개인정보보호법 제15조 제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조에 따라 각각 동의가 필요합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의확인란에 체크하시고 자필로 서명하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보 수집·이용 처리 동의

1. 수집·이용 목적 : 요금 경감대상 자격 여부 , 자격변동 확인 및 요금정산

2. 수집·이용 항목

- 고객정보 : 성명, 고객코드, 주소, 연락번호, 경감대상자와의 관계,

- 경감대상자(다자녀가구는 세대주) 정보 : 성명, 주소, 주민등록번호, 자격정보 (다자녀가구는 자녀 또는 손의 수)

3. 이용 및 보유 기간 : 요금경감 종료 후 5년

4. 동의거부시 불이익 사항 : 도시가스 요금경감 서비스 제공 불가능

위 사항을 숙지하고 개인정보 수집·이용 처리에 동의합니다.  동의 ▢   미동의 ▢

▶개인정보(고유식별정보, 민감정보 포함) 제3자 제공 및 처리 동의

※ 동의거부시 불이익 사항 : 도시가스 요금경감 서비스 제공 불가능

제공하는자		제공받는자	제공항목	이용목적		보유 및 이용기간
주민센터 보건복지부		가스도매사업자 일반도시가스사업자	고객정보 경감대상자정보 고유식별정보 민감정보	요금 경감대상 자격 여부, 변동 확인 및 요금정산		요금경감 종료 후 5년
일반도시가스사업자		가스도매사업자
가스도매사업자		보건복지부, 국가보훈처, 행정안전부, 여성가족부, 일반도시가스사업자
	위 사항을 숙지하고 개인정보 3자 제공 및 처리에 대하여 동의합니다.				동의 ▢ 미동의 ▢

※전남도시가스는 도시가스사업법 시행령 제26조의제2항에 의거 주민등록번호, 외국인등록번호 및 민감정보(장애종류, 장애정도, 차상위종류 등)를 상기와 같은 목적을 위해 처리 합니다.

▶경감대상자가 만14세 미만의 아동인 경우 상기와 같이 개인정보를 제공하는데 동의합니다.

동의 ▢   미동의 ▢

본인은 개인정보의 수집·이용·처리·제3자 제공 내용을 숙지하였으며, 도시가스요금경감을 받기 위한 관련사무의

처리를 위하여 위의 개인정보 및 고유식별정보, 민감정보를「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을

통해 일반도시가스사업자 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.

경감대상자(본인)           (서명/인)                   세대주(대리인)             (서명/인)

신청인(대리인)             (서명/인)

※ 개인정보처리 업무위탁 고지 : 전남도시가스는 도시가스요금 경감요청 신청서 및 첨부서류 접수와 전산입력 등 정보주체의 편의를 위해 2개 (법인)고객센터에 개인정보 처리업무를 위탁하고 있습니다.